1. Wypełnia zwracający:
Data otrzymania towaru: …………………………………………..…………………………………………..
Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………………..
Adres: …………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
Telefon kontaktowy: ………………………………………………..…………………………………………..
|
Nazwa towaru |
Ilość |
Wartość |
Przyczyna zwrotu* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* przyczyna zwrotu nie jest obowiązkowa
Proszę o zwrot wartości zwracanego towaru na konto bankowe:
Nazwa banku ……………………………………………………………………………………………..…………………………………………..…………………
Numer rachunku:………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
Uwagi: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że znane są mi warunki zwrotu w przypadku odstąpienia od umowy zawartej na odległość.
……………………………………………….
Czytelny podpis zwracającego
2. Wypełnia PRS Lech Rutkowski:
Data otrzymania zwrotu: ………………………………………………..
Numer paragonu: ………………………………………………………..
Czy zwrot przyjęto? TAK NIE
Uwagi: ………………………………………………………………..
Data zwrotu należności: ……………………………………………….